<form name="Anmeldung">
<p>
</p>
<table width="594" height="245" border="0" align="center">
<tr>
<td height="30"> </td>
<td colspan="3"><strong>Ich melde mich verbindlich zu folgender Ausbildung/Workshop an: </strong></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"> </td>
<td colspan="3">
<div align="left">
<select name="Seminar" onchange="mogo()">
<option value="440">Thetahealing Basis vom 17.05.07 bis 20.05.07
<option value="440">Thetahealing Basis vom 19.07.07 bis 22.07.07
<option value="440">Thetahealing Basis vom 13.09.07 bis 16.09.07
<option value="440">Thetahealing Basis vom 15.11.07 bis 18.11.07
<option value="330">Thetahealing Advanced vom 05.05.07 bis 06.05.07
<option value="25">Halbzeit Nachmittage am 26.05.07
<option value="300">Wirbelsäulenbegradigung am 28.04.07
<option value="300">Wirbelsäulenbegradigung am 16.06.07
<option value="25">Heilreise am 22.06.07
<option value="25">Heilreise am 31.07.07
</select>
</div></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"><strong>Veranstaltungsort:</strong></td>
<td><input type="text" name="Ort" size="20" style="background-color:#FCD702;" value=""></td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td width="112" height="30"><strong>Vorname:</strong></td>
<td width="185"><input name="Vorname" type="text" id="Vorname" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td width="120"><strong>Nachname/Firma:</strong></td>
<td width="159"><input name="NameFirma" type="text" id="NameFirma" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"><strong>Strasse:</strong></td>
<td><input name="Strasse" type="text" id="Strasse" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td><strong>Hausnummer:</strong></td>
<td><input name="Hausnummer" type="text" id="Hausnummer" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"><strong>Postleitzahl:</strong></td>
<td><input name="Postleitzahl" type="text" id="Postleitzahl" style="background-color:#FCD702;" maxlength="5"></td>
<td><strong>Ort :</strong></td>
<td><input name="Ort" type="text" id="Ort" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"><strong>Telefonnummer:</strong></td>
<td><input name="Telefonnummer" type="text" id="Telefonnummer" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td><strong>Telefxnummer:</strong></td>
<td><input name="Telefax" type="text" id="Email" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
<tr>
<td height="30"><strong>Handynummer:</strong></td>
<td><input name="Handynummer" type="text" id="Telefonnummer" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td><strong>E-mail-Adresse:</strong></td>
<td><input name="Email" type="text" id="Email" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><strong>Zahlart:</strong></td>
<td><select name="Zahlart">
<option value="0">Bar vor Ort
<option value="5">per Überweisung
</select></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"><strong>Zahlbarer Betrag: </strong></td>
<td><input type="text" name="Betrag" size="7" style="background-color:#FCD702;" value="">
<strong> ,- € </strong></td>
<td><strong>inkl. gesetzl. MwSt. </strong></td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2"> </td>
<td> </td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Ja, ich habe die AGB's gelesen und stimme diesen zu </td>
<td><input type="checkbox" name="checkbox" value="checkbox" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="2">Ja, ich abboniere den Newsletter </td>
<td><input type="checkbox" name="checkbox" value="checkbox" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td> </td>
</tr>
<tr>
<td><input type="submit" name="Submit" value="Senden" style="background-color:#FCD702;"></td>
<td> </td>
<td> </td>
<td><input type="reset" name="Submit" value="Zurücksetzen" style="background-color:#FCD702;"></td>
</tr>
</table>
<p> </p>
</form>